公的医療保険とは?保証内容などをわかりやすく解説

保険

医療保険やがん保険などの保険商品をえらぶ上で絶対に知っておきたいのが「公的医療保険」の存在です。

日本は国民皆保険制度ですから、誰しも必ず公的医療保険に強制加入することになっています。

日本の公的医療保険は世界的に見てもとても優れており、誰でも公平に質の高い医療を受けることができ、なおかつ医療費で破綻するようなことがないように何重にもセーフティネットが張られているんですね。

そんな優れた公的医療保険ですが、実際にどんな保障が受けられるかよく知らないという方が多いのではないでしょうか?

この公的医療保険の制度を知らずに民間の医療保険を検討すると必要以上に保障を手厚くしてしまい、家計を圧迫することとなってしまいます。

ですから今回は無駄な出費を抑えるために知っておくべき公的医療保険の制度をわかりやすくまとめました。

公的医療保険の種類

まず公的医療保険は2種類に大別することができます。

1つは会社員の方が加入する「健康保険」、もう1つは会社員以外の方が加入する「国民健康保険」です。

すべての方がこのどちらかの公的医療保険に加入をしており、その証ということで保険証が発行されるんですね。

名前が似ておりややこしいですがそれぞれの公的医療保険の特徴をかんたんに解説します。

健康保険

企業に勤めている会社員が会社を通じて加入するのが「健康保険」です。

毎年4月〜6月の給与に応じて負担する保険料が決まり、保険料は会社と被保険者(ご自身)で半分ずつ負担することとなっています。

保険料は給与から天引きされていますので健康保険に加入している認識が無いという方も多いのではないでしょうか?

また健康保険の特徴として扶養家族がいる場合はその扶養家族は保険料負担なしで健康保険制度を利用することができるんですね。

つまり会社と折半した1人分の保険料でその扶養家族まで保障を受けることができますからとても手厚い制度と言えます。

会社員が加入する健康保険の特徴

  • 4月〜6月の給与で負担する保険料が決まる
  • 保険料は給与から天引き
  • 保険料は会社が半分負担している
  • 扶養家族は保険料負担なしで保障を受けられる

国民健康保険

会社員以外の方が加入するのが「国民健康保険」です。

会社員以外の方とは個人事業主やフリーランス、フリーターから無職の方まで非常に幅広いです。

負担する保険料は前年の課税所得(利益)によって決まり、保険料はすべて自己負担となります。

また国民健康保険には扶養という概念がありませんので家族の保険料もそれぞれ個別に負担する必要があるんですね。

そのため国民健康保険は会社員が加入する健康保険と比べると負担が大きいと言えます。

個人事業主などが加入する国民健康保険の特徴

  • 前年の課税所得(利益)で保険料が決まる
  • 保険料はすべて自己負担
  • 扶養という概念がない

公的医療保険の保障内容

それでは肝心な公的医療保険の保障内容ですが大きく分けると以下の5つがあります。

公的医療保険の保障内容

  • 療養の給付(窓口負担3割)
  • 高額療養費
  • 出産育児一時金
  • 傷病手当金(健康保険のみ
  • 出産手当金(健康保険のみ

上記の図のように「傷病手当金」と「出産手当金」の2つは会社員が加入する健康保険独自の保障となっていますので個人事業主などが加入する国民健康保険は対象外となるんですね。

なんだか漢字ばかりでむずかしそう…

こう思われるかもしれませんがそれぞれの保障内容に関してシンプルにわかりやすくまとめました。

療養の給付(窓口負担3割)

病院の窓口で保険証を提示することでご自身で負担する医療費が3割で済みますよね。

この制度を療養の給付といい、おそらく誰もが一度は利用したことがあるんではないでしょうか。

この制度のおかげで誰でも公平に質の高い医療を受けることができるんですね。

  • 窓口負担が3割
  • 健康保険、国民健康保険どちらも対象

高額療養費

高額療養費とは1ヶ月に負担する医療費に上限があり、上限を超えた医療費に関しては後から返金される制度です。

この医療費の上限に関しては年収によって決まりますがほとんどの方が約9万円が上限となります。

この制度のおかげで大きな手術や入院などで医療費が100万円かかった場合でも自己負担は9万円ほどとなり、上限を超えた分は公的医療保険から支払われます。

また直近12ヶ月以内に高額療養費を3回以上利用した場合は「多数該当」といってさらに上限が引き下げられるんですね。

大きな病気や手術をすると医療費がとても高額になると思われている方が多いですが、それは間違いで実際にはそんなにお金はかかりません。

以下に高額療養費の上限に関してまとめましたのでご自身がどこに該当するか確認してみましょう。

適用区分1ヶ月の上限額(世帯ごと)
年収約1,160万円以上252,600円+(医療費ー842,000)×1%
年収約770〜約1,160万円167,400円+(医療費ー558,000)×1%
年収約370〜約770万円80,100円+(医療費ー267,000)×1%
〜年収約370万円57,600円
住民税非課税者35,400円
  • 1ヶ月の医療費に上限が設けられている
  • 健康保険、国民健康保険どちらも対象

出産育児一時金

出産育児一時金とは出産した場合に42万円の一時金が受け取れる制度です。

正常な分娩であれば出産に関わる費用は公的医療保険の対象外ですからすべて自己負担となるんですね。

そのため出産で負担する金額は40万〜50万円ほどとなりますがその費用を出産育児一時金で補填することができます。

  • 出産の際に42万円が支給される
  • 健康保険、国民健康保険どちらも対象

傷病手当金

傷病手当金は会社員の方が加入する健康保険独自の保障ですから国民健康保険では対象外となります。

この制度はいわゆる収入保障の役割をしており、業務以外での病気やケガが原因で働けなくなった場合に給与の3分の2が保障されます。

支給の条件は業務以外のケガや病気が原因で連続して3日間の休業があり、会社から給与の支払いがない場合に4日目から保障がスタートします。

また保障の期間は最長で1年6ヶ月となっており、療養の期間としては十分ですよね。

この制度のおかげで病気やケガで働けなくなってしまった場合でもすぐに生活に困窮するなんていうことはありません。

  • 働けなくなった場合に給与の3分の2が保障される
  • 支給条件は連続した3日間の休業
  • 国民健康保険は対象外

出産手当金

出産手当金も会社員の方が加入する健康保険独自の保障となりますから国民健康保険は対象外です。

この制度は産休中の女性を支える収入保障で出産日前の42日から出産後の56日目まで給与の3分の2が保障されます。

ですが出産予定日はあくまで予定ですから出産の日がずれることがほとんどですよね。

出産予定日と出産日がずれた場合の保障期間の考え方をまとめました

出産予定日よりも早く出産した場合
出産予定日を出産日として考え、出産予定日前42日、出産予定日後56日が保障期間となります。

出産予定日よりも後に出産した場合
出産予定日前42日+予定日より遅れた日数+出産後56日が保障期間となります。

そのため出産予定日よりも後に出産した場合は保障期間がその分長くなるということですね。

  • 産休中の生活を支える保障
  • 出産日前42日、出産後56日まで給与の3分の2が保障される
  • 国民健康保険は対象外

まとめ

今回は公的医療保険の保障内容に関してまとめました。

この公的医療保険があるおかげで日本では医療費が原因で破綻してしまうような事はほとんど起こらないと言えますよね。

また公的医療保険があるから民間の医療保険は不要と考える方が多いのも納得です。

ですが僕自身は安心料と考え、最低限の内容で医療保険に加入をしているんですね。

これから医療保険の加入を検討している方はこの公的医療保険で足りない分を補填するよう最低限の内容で選択されるのがベストです。

もしも保障内容をご自身で決められないという方は保険のプロに無料相談されるのも1つの手かと思いますよ。

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